KBT och DBT vid NPF

KBT – kognitiv beteendeterapi

KBT eller kognitiv beteendeterapi är ett brett paraply som innehåller många olika behandlingsmetoder. Grunden för KBT finns inom inlärningsteori, som beskriver hur vi människor (och andra djur) lär in mönster i beteenden, tankar och känslor i samspel med vår omgivning. Utifrån detta har man utvecklat många olika metoder för att kunna förändra just sådana mönster. Från början fokuserade man framför allt på att förändra beteenden och tankar inom KBT. Men i och med framväxten av den så kallade tredje vågens KBT tillkom ett större fokus på att hantera känslor och även att utforska acceptans som komplement eller alternativ till förändring. Det finns behandlingsmanualer för olika specifika tillstånd (exempelvis paniksyndrom eller depression). Man kan också göra en helt individuell KBT-behandling som inte utgår från någon särskild manual.

Exponering och beteendeanalys vid npf

Inom KBT är exponering ett av de mest typiska verktygen. Man tänker att undvikande av saker som känns obehagliga i stunden ofta är det som upprätthåller ett dåligt mående. Exponering innebär att man systematiskt närmar sig sådant som man börjat undvika, för att det på sikt kan göra att man blir mindre rädd och att man får mer av sitt liv tillbaka. Exponering kan vara mycket effektivt när det träffar rätt.

När man exponerar utgår man från en beteendeanalys där man kartlägger varför någon fastnat i ett visst beteendemönster. Kortsiktiga konsekvenser styr i hög grad våra beteenden. De kortsiktiga konsekvenserna kan vara belönande eller bestraffande. Min erfarenhet är att vad som upplevs som belönande eller bestraffande kan skilja sig för folk med npf jämfört med folk utan npf. Om analysen bygger på fel antaganden så blir den inte så användbar. Många antar till exempel att ångest och rädsla alltid upplevs som bestraffande och därför undviks. Men så behöver det inte behöver vara. En del upplever andra tillstånd som mer bestraffande (såsom skam, sorg, bristande koncentration eller trötthet) och försätter därmed sig hellre i situationer som väcker ångest.

En ytterligare utmaning när det gäller exponering för folk npf är att man måste ta hänsyn till att det kan finnas rationella skäl till att undvika en del saker som inte alltid är uppenbara för folk utan npf. Ett exempel är att en autistisk person kan göra klokt i att inte vara i för många sociala situationer under en vecka, för att inte riskera överstimulans som gör att hälsan eller annat i livet blir lidande. Att köra över obehaget som väcks av sociala situationer som en del av exponering blir inte alltid hälsosamt. Å andra sidan ser jag att man ibland helt släpper tanken om exponering för folk med npf (särskilt autism). Det är synd, för rätt använd kan det vara hjälpsamt och ett mycket effektivt sätt att minska onödigt lidande. Man kan till exempel behöva arbeta parallellt med att få tillräcklig återhämtning från social samvaro och våga delta mer i sociala sammanhang.

DBT- dialektisk beteendeterapi

DBT ingår i just tredje vågens KBT och utvecklades från början för personer med emotionellt instabilt personlighetssyndrom och självskadebeteende. Den ursprungliga formen av DBT (ibland kallad ”full DBT”) är en omfattande behandling. I den går man under två år i färdighetsträningsgrupp 3 timmar per vecka och utöver det på enskilda besök hos behandlare. Ur den ursprungliga varianten har det sedan vuxit fram andra liknande behandlingskoncept som oftast är mindre omfattande. Hesslinger är en DBT-inspirerad behandlingsmanual som prövats för adhd och visat ge effekt i form av minskade adhd-symptom. Den är betydligt mer förenklad och kortfattad jämfört med traditionell DBT. Så om du har gått Hesslinger och den inte var tillräcklig så finns det fortfarande en hel del kvar att pröva.

DBT används inte i lika hög utsträckning vid autism. Forskningen är begränsad, men åtminstone någon studie som tyder på att det kan ge goda effekter för autister som är självmordsnära eller har självskadebeteende. Själv tycker jag att DBT passar otroligt väl för just autister. Delvis för att det är en av få terapiformer som erbjuder riktigt bra och specifik färdighetsträning. En stor svaghet jag ser inom mycket traditionell KBT är ett grundantagande om att folk oftast undviker saker på grund av obehag och ångest. Och så glömmer man bort att det också kan bero på att man inte vet hur man ska göra. Där är DBT en guldgruva med konkreta förslag. Den har också ett närmast filosofiskt och existentiellt anslag som passar väldigt bra för en del och som jag vet att vissa saknar i traditionell KBT.

Dialektiken i DBT

DBT genomsyras av ett dialektiskt förhållningssätt. Detta handlar om att kunna omfamna motsägelsefulla sanningar samtidigt. Att kunna se och stå ut med att världen är rörlig, föränderlig och mångfascetterad snarare än fast, uppdelad, svart-vit och dikotom. Ett av de mest grundläggande dialektiska paren inom DBT är acceptans och förändring. Hela terapiarbetet bör sträva efter en balans mellan acceptans för det som är precis just här och nu – och samtidigt en villighet till rörelse framåt, mot förändring och utveckling.

Både folk med adhd och autism kan tendera att bli svart-vita och regelstyrda i sitt tänkande. Vi tenderar att uppslukas av idéer, känslor, principer eller impulser. Med hjälp av de förhållningssätt man arbetar med i DBT kan man få hjälp att hålla i fler nyanser samtidigt. Det kan dels verka lugnande på starka känslor. Och det kan bli lite lättare att hantera världen, som ju ofta är just rörig och motsägelsefull. Det kan också mjuka upp relationen till både sig själv och andra, eftersom man övar upp förmågan att hysa kärlek, omtanke samtidigt som man kan vara i kontakt med ilska och besvikelse.

Jag använder metoder från DBT som inslag i individuell terapi och parterapi. Och jag är också mån om att låta grundfilosofin kring dialektiken genomsyra mitt arbete och förhållningssätt.

Traumafokuserad KBT

Vid PTSD (post-traumatiskt stressyndrom) arbetar jag i första hand utifrån en KBT-variant som kallas PE (Prolonged Exposure). Traumafokuserad KBT är en av de metoder som rekommenderas som av Socialstyrelsen (den andra är EDMR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Forskningen tyder på att PE har goda effekter på PTSD. Det finns begränsad forskning när det gäller effekterna på PTSD hos folk med samtidig adhd eller autism. Men mig veterligen brukar folk med adhd och autism inte uteslutas ur studierna av PE, det är bara det att man inte tittar specifikt på just de grupperna. Min egen erfarenhet säger att PE ofta funkar bra för att behandla PTSD hos folk med adhd och autism. Men man kan behöva npf-anpassa, precis som med alla behandlingsinterventioner för folk med npf.

Biverkningar av terapi

Det finns begränsad forskning om biverkningar av psykoterapi. Så det är inte mycket vi kan säga säkert. Nedan skriver jag om biverkningar som jag själv ser i mitt arbete med terapi.

Psykiskt obehag

Det finns terapimetoder som rent logiskt nästan måste innebära biverkningar. Och då tänker jag framför allt på exponering. Eftersom själva poängen med exponering innebär att närma sig sådant som väcker obehag så kommer man ju rimligtvis att uppleva just obehag. Jag brukar alltid säga att jag lovar att informera om jag får kännedom om metoder som ger bra resultat utan att man behöver hålla på med själva obehaget. Jag ser inte obehag i terapi som ett självändamål, utan som just en biverkning. Vissa terapiformer kan vara mycket psykiskt smärtsamma att genomgå (och det kan vara väldigt värt det!).

Stress och belastning

Terapi kan vara arbetsamt, det tar både tid och kraft. Många med npf har stora begränsningar när det gäller energi. Därför anser jag att man som terapeut alltid måste ha den allmänna energitillgången och stressnivån i åtanke när man jobbar med personer med npf. Min uppfattning är att terapin annars riskerar att förvärra måendet både kortsiktigt och mer långsiktigt.